Сандра Салманс - Боль в спине [Вопросы и ответы]
Вопрос: Как часто применяют хирургическое вмешательство?
Ответ: Согласно статистике Техасского института спины, в 1994 году около 250 000 человек прошли через операцию дискэктомии. Это наиболее распространенная операция на позвоночнике, состоящая в удалении всего или части диска, пораженного грыжей. В 1993 году таких операций было сделано лишь около 200 000.
Вопрос: Почему же их стало больше?
Ответ: Ричард А. Дейо, ведущий исследователь в области ортопедии, считает, что это можно объяснить большим распространением таких диагностических техник, как МРИ, с помощью которых можно выявить даже небольшое поражение диска, незаметное при обычном обследовании. Однако, как мы отмечали выше, многие повреждения, видные на МРИ, не вызывают боли и не требуют лечения.
Вопрос: Вы считаете, что операций на позвоночнике делается слишком много?
Ответ: Действительно, многие ведущие специалисты в области медицины считают, что операции на позвоночнике проводятся излишне часто. Стивен Хохшулер из Техасского института спины настойчиво утверждает: «Половина всех операций на позвоночнике в США проводится совершенно напрасно. В Соединенных Штатах проводят таких операций значительно больше, нежели в других странах, таких, как Канада, например, в которых национальная программа здравоохранения лимитирует гонорары врачей». Несколько лет назад, отвечая на вопросы журналистов, доктор медицины Дэвид Имри, директор реабилитационной клиники в Торонто, сказал: «В Соединенных Штатах операции на позвоночнике, в пересчете на душу населения, проводятся почти в 20 раз чаще, чем у нас, в Канаде. И это вовсе не потому, что они приносят такие прекрасные результаты. Я бы скорее сказал, что хирургией в США просто-напросто злоупотребляют». Возможно, подобные заявления базируются на клиническом опыте и наблюдениях, но не учитывают новейших исследований. И затем, посудите сами: если болезнь можно быстро излечить хирургическим путем, не лучше ли так и поступить, чем тратить время и деньги на консервативное лечение, которое может длиться месяцы и годы, и притом не всегда приносит желаемый результат?
Вопрос: Насколько успешны операции на позвоночнике?
Ответ: Это зависит от сложности той или иной процедуры. Одни виды операций в 100 % случаев имеют успех, по другим статистика крайне неудовлетворительна. К тому же, как и само заболевание, успех операции зачастую трудно поддается оценке. Многие пациенты, успешно прошедшие через операцию, в дальнейшем оказываются разочарованы, если продолжают испытывать остаточную боль и движение не возвращается к ним в полном объеме.
Вопрос: Как же мне быть, чтобы не оказаться в числе этих разочарованных?
Ответ: Прежде всего вам следует обратиться к хорошему хирургу, который не только владеет безупречной техникой, но вдобавок еще и отдает себе отчет — что можно оперировать и что нельзя. Как замечает Ричард Фрейзер, профессор нейрохирургии в Медицинском колледже Корнельского университета, «чаще всего операция проваливается просто потому, что она проводится без достаточных оснований».
Вопрос: Каким образом врач определяет, нуждаюсь я в операции или нет?
Ответ: Вот какое правило вывел в своей книге «Совет врача, лечащего вашу спину» д-р Хамильтон Холл, хирург-ортопед, работающий в специализированной клинике в г. Торонто (Канада): «Заболевание должно быть конкретным, легко локализуемым и относиться именно к механике спины, а не к чему-либо иному. Например: смещенный позвонок или придавленный нервный корешок. Тогда вы можете довериться хирургу». Как отмечает Дэвид Боренстейн, доктор из Медицинского центра при Университете Джорджа Вашингтона в г. Вашингтоне, «необходимость операции на поясничных позвонках колеблется от 1 до 2 % больных из числа тех, кому не помогло консервативное лечение». Боренстейн утверждает, что наилучшие кандидаты на успешную операцию — те больные, у которых и клинические симптомы, и результаты всех проведенных исследований и анализов с уверенностью указывают на одну и ту же причину недомогания. Дальнейшее — дело техники.
Вопрос: А как насчет осложнений?
Ответ: Конечно, бывают осложнения, вытекающие из особенностей хирургии позвоночника, как, впрочем, и хирургии вообще. Операция на позвоночнике может быть физически травмирующей процедурой, требующей значительного рассечения живых тканей, длительного пребывания в больнице и затяжного восстановления. Близость больного органа к важнейшим нервным путям не позволяет ограничить операционное поле так, как это хотелось бы сделать, и заставляет всякий раз обнажать довольно большой участок позвоночника, нанося организму серьезную травму. И тем не менее, случаются ошибки. По словам Фрейзера, самой распространенной ошибкой является оперативное вмешательство в участок позвоночника, соседствующий с больным, — чаще всего это бывает с дисками поясничного отдела. Кроме того, всякое оперативное вмешательство таит в себе опасность занесения инфекции. Но больше всего, согласно данным Национальной медицинской ассоциации, пациенты опасаются осложнений в виде паралича, что как раз имеет под собой мало оснований. Ведь подавляющее большинство операций проводится на нижнем отделе позвоночника, где достаточно велико расстояние от оперируемого участка спинного мозга. Операции на шейном отделе могут действительно осложняться параличом, но это случается очень редко, примерно один случай на тысячу. О некоторых других опасностях мы поговорим чуть позже.
Вопрос: Кто должен проводить операции?
Ответ: Австралийское исследование показало, что количество успешно проведенных операций у хирургов-ортопедов и нейрохирургов примерно совпадает. Однако О. Уайт, ведущий хирург-ортопед из Гарвардской медицинской школы, считает, что операции на позвонках и дисках все-таки лучше проводят хирурги-ортопеды; зато нейрохирурги более искушены в операциях на нервной системе, которые мы опишем в конце главы.
Операции на дисках
Вопрос: Что называется дискэктомией?
Ответ: «Эктомия» по-гречески означает «вырезание». Следовательно, речь идет о полном или частичном удалении межпозвонкового диска. Существует несколько видов операций, целью которых является декомпрессия, т. е. удаление той части диска, которая давит на нервы. В течение последних 50 лет преобладающим подходом была дискэктомия в сочетании с ламинэктомией, от греческого «ламина» — «пластина». Имеется в виду пластинка, образованная смыкающимися дугами позвонков на задней поверхности позвоночника. Она не только защищает спинной мозг, но и затрудняет доступ к межпозвонковым дискам, отчего и приходилось вырезать кусочки дуг для того, чтобы иметь возможность оперировать диски. Однако в последние годы операция все чаще проводится более щадящими способами, называемыми «микродискэктомия» и «чрескожная дискэктомия». О них речь впереди. Несмотря на то что существует еще и шейная дискэктомия, мы остановимся преимущественно на дискэктомии поясничного отдела: чаще всего проводятся операции на дисках, разделяющих 4-й и 5-й поясничные позвонки либо 5-й поясничный позвонок с 1-м крестцовым.
Вопрос: Давайте разберем все по порядку. Расскажите подробно о первом, традиционном варианте операции.
Ответ: Хирург, используя рентген для определения поврежденного диска, делает в спине двухдюймовый надрез (т. е. примерно 5 см в длину) или больший, если поврежден не один диск, а два или три. Он вскрывает костную «пластинку» на том участке, где будет производить дальнейшую операцию. Разрезается также связка, соединяющая два позвонка. Теперь открыт доступ в позвоночный канал, в котором на уровне нижних поясничных позвонков уже нет спинного мозга (он заканчивается чуть выше), а есть лишь пучок нервов под названием «кауда эквина», или «конский хвост». Аккуратно отодвигая этот «хвост» в сторону, врач полностью открывает для обозрения диск. Дальнейшие действия хирурга обусловлены состоянием диска. Если он видит, что ядро диска оторвано и вышло в позвоночный канал, он просто удаляет его. Если грыжа диска находится в первой или второй стадии развития(см. главу 2), — хирург удаляет ту часть диска, которая поражена грыжей, с некоторым «запасом», чтобы в будущем не возникло новых проблем с тем же самым диском.
Вопрос: Какую часть диска можно удалить?
Ответ: Большинство хирургов удаляет лишь ту часть диска, которая выступает за нормальные пределы, т. е. грыжу как таковую, плюс еще немного. «Обычно это означает удаление всей выступающей части диска и до 20 % соседствующих с ней тканей», — пишет Уайт в «Вашей больной спине». Задача хирурга — соблюсти равновесие: с одной стороны, оставить достаточную часть диска, которая сможет играть роль амортизатора между позвонками, с другой же — быть уверенным в том, что удалено достаточно много и грыжа не возникнет вновь.
